Saat memproses klaim medis, perusahaan asuransi kesehatan menetapkan kode untuk layanan yang berbeda, dengan masing-masing kode sesuai dengan biaya tertentu. Sebagai hasil dari Undang-Undang Pengurangan Dokumen tahun 1995, sistem perawatan kesehatan telah pindah ke jaringan komputer untuk memproses file pasien dan klaim asuransi. Dan sementara sistem pengkodean medis standar memang ada, perusahaan asuransi juga menggunakan metode non-pengkodean sebagai sarana untuk mem-repricing biaya klaim standar.
Sistem Pengodean Kesehatan
Dengan berlakunya Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan tahun 1996, sistem pengkodean standar menjadi persyaratan wajib untuk proses penagihan asuransi. Berdasarkan protokol prosedur American Medical Association - juga dikenal sebagai Current Prosedural Terminology (CPT) - Healthcare Common Procedure Coding System ada sebagai standar pengkodean untuk penyedia layanan kesehatan dan perusahaan asuransi. Kode-kode ini memungkinkan perusahaan asuransi untuk memproses sejumlah besar klaim medis secara konsisten dengan menetapkan biaya yang sesuai untuk setiap kode medis. Efek dari struktur biaya rencana perawatan yang dikelola telah membuatnya penting bagi perusahaan asuransi untuk menilai ulang banyak kode standar agar sesuai dengan tarif dan biaya setiap rencana kesehatan. Akibatnya, perusahaan asuransi menggunakan sistem pengkodean non-standar untuk menilai ulang biaya dan tingkat layanan yang ada.
Program Repricing
Program repricing menyediakan cara bagi perusahaan asuransi untuk mendiskon klaim medis biaya-untuk-layanan standar yang diajukan oleh dokter dan penyedia layanan kesehatan. Jenis jaringan rencana kesehatan yang diikuti oleh dokter atau sekelompok dokter dalam menentukan jenis program repricing yang digunakan. Karena strategi penetapan harga yang berbeda yang digunakan dalam rencana perawatan terkelola yang berbeda - seperti HMO, PPO, dan POS - diskon dapat bervariasi tergantung pada produk atau layanan yang diberikan, pasar atau wilayah yang terlibat dan jenis layanan yang menawarkan penyedia layanan. Program repricing menggunakan prosedur atau kode yang tidak standar untuk memproses klaim tagihan medis.
Faktor Repricing
Menurut CBS Interactive Business Network, perusahaan asuransi dapat mempertimbangkan sebanyak 50 faktor yang berbeda ketika menyusun ulang biaya kode standar. Pada akhirnya, jenis kontrak yang dimiliki entitas asuransi dengan penyedia menentukan faktor harga yang berlaku. Faktor-faktor yang dipertimbangkan termasuk jenis penyedia, seperti dokter versus spesialis. Di mana seseorang menerima pengobatan juga dapat memicu efek repricing dalam kasus-kasus di mana seseorang menerima pengobatan dalam jaringan penyedia yang ditugaskannya versus di luar jaringan. Selain itu, faktor harga dapat berperan ketika menentukan harga resep, tergantung pada jenis rencana resep yang dimiliki seseorang.
Efek Repricing
Banyak kantor dokter dan sebagian besar rumah sakit memiliki metode pemrosesan klaim terkomputerisasi yang menggunakan program perangkat lunak manajemen tagihan untuk memproses dan mengajukan klaim asuransi. Dan sementara penyedia menggunakan sistem pengkodean standar untuk biaya penagihan, kesalahan penagihan masih dapat terjadi karena menggunakan kode perawatan yang tidak sesuai dengan program pembuatan kembali perusahaan asuransi. Ketika ini terjadi, perusahaan asuransi dapat membayar lebih rendah atau lebih bayar atas klaim yang diajukan. Dalam kasus di mana perusahaan asuransi memiliki kontrak dengan Medicare, kelebihan pembayaran dapat menyebabkan masalah yang cukup besar bagi penyedia. Ketika beberapa kekurangan pembayaran terjadi, penyedia dapat kehilangan uang; terutama dalam kasus di mana banyak kesalahan terjadi dari layanan yang diberikan secara rutin, seperti tes darah atau ujian fisik.
