Sistem pengarsipan rekam medis memungkinkan penyedia menyimpan informasi dengan aman dan mengambilnya secara efisien. Sistem pengarsipan juga melindungi data yang dapat diidentifikasi pasien. Jenis sistem informasi kesehatan yang digunakan penyedia sering tergantung pada jenis fasilitas, ukurannya, jumlah pasien yang dirawat dan volume catatan yang disimpannya. Fasilitas yang lebih kecil yang memberikan perawatan khusus untuk lebih sedikit pasien dapat memilih catatan kertas, sementara organisasi yang lebih besar dengan banyak departemen dan lokasi mungkin menggunakan catatan elektronik. Beberapa penyedia perawatan menggunakan gabungan kertas dan sistem pengarsipan catatan medis elektronik.
Rekam Medis: Baik untuk Pasien dan Penyedia
Catatan medis mendukung perawatan berkualitas bagi pasien dan membantu memastikan bahwa mereka yang memberikan perawatan dibayar dengan benar. Dengan mendokumentasikan gejala, diagnosis, dan perawatan, penyedia layanan dapat menggunakan riwayat medis untuk membantu pasien tetap sehat dan pulih dari penyakit dengan lebih cepat. Mereka juga dapat dibayar lebih cepat karena perusahaan asuransi seringkali memerlukan bukti perawatan yang berkualitas.
Standar Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA) membantu melindungi privasi Anda dengan memberikan panduan untuk apa, kapan, dan bagaimana informasi tentang perawatan Anda dapat dibagikan. Semua penyedia medis diwajibkan untuk mematuhi standar-standar ini, tidak peduli apa pun jenis sistem pengarsipan yang mereka gunakan. Untuk membagikan informasi tertentu, mereka harus mendapatkan persetujuan tertulis dan formulir rilis yang ditandatangani. Misalnya, tetangga sebelah Anda tidak dapat menghubungi dokter Anda dan mencari tahu apakah Anda seorang pasien, apalagi mengapa Anda melihat dokter. Bahkan pasangan Anda membutuhkan formulir rilis yang ditandatangani untuk dapat berbicara dengan dokter Anda. Perusahaan asuransi memiliki akses ke informasi terbatas, seperti kode tagihan asuransi, tetapi tidak mengetahui detail lain tentang perawatan Anda.
Sistem Kertas: Diorganisasikan Secara Abjad atau Numerik
Sistem pengarsipan untuk catatan medis kertas membutuhkan banyak ruang. Rak, lemari, dan laci dengan folder kode warna adalah hal biasa.
Jenis sistem ini bervariasi berdasarkan pada jumlah inci pengarsipan linier yang tersedia untuk menyimpan catatan dan bagaimana catatan disusun. Catatan biasanya disusun berdasarkan abjad atau angka.
Sistem pengarsipan numerik meliputi yang berikut ini.
- Pengarsipan lurus, atau berurutan: Catatan medis diajukan dalam urutan kronologis berdasarkan nomor pasien (yaitu tanggal dalam catatan tanggal-bulan-tahun).
- Pengajuan digit terminal: Juga dikenal sebagai sistem pengarsipan angka terbalik, ini adalah kebalikan dari angka lurus dalam catatan diurutkan berdasarkan digit terakhir (mis. Tahun dalam catatan tanggal-bulan-tahun).
Folder kertas biasanya disimpan di balik pintu yang terkunci dan di laci yang terkunci. Pekerja kantor melacak permintaan untuk catatan dan lokasi catatan, seperti melalui sistem check-out yang mengharuskan seseorang untuk menandatangani catatan. Hanya pengawas yang dapat mengakses catatan setelah jam kerja, sesuai kebutuhan.
Sistem Pengarsipan Elektronik: Lebih Mudah Dibagi
Rekam medis elektronik adalah versi digital dari bagan kertas yang berisi riwayat pasien dalam satu praktik. Penyedia menggunakan ESDM untuk mengidentifikasi pasien untuk kunjungan pencegahan dan skrining, memantau kesehatan pasien, melacak data dan meningkatkan kualitas perawatan.
Dengan EMR, pengguna hanya dapat mengakses informasi spesifik yang diperlukan dari catatan. Misalnya, jika pengguna tidak harus melihat riwayat pasien penuh, sistem hanya memungkinkan akses ke informasi yang mereka perlukan untuk melakukan pekerjaan mereka. Sistem ESDM menggunakan langkah-langkah keamanan untuk mencegah pengguna yang tidak sah mengakses informasi kesehatan yang dilindungi, seperti riwayat medis. Ini membantu memastikan standar HIPAA terpenuhi, sementara pada saat yang sama memungkinkan kemudahan akses ke pihak yang disetujui.
Catatan kesehatan elektronik yang kuat juga mencakup data administrasi dan penagihan. ESDM dapat dibagi antara praktik untuk meningkatkan kualitas perawatan, tetapi berbagi catatan antara penyedia dan fasilitas masih harus dilakukan sesuai dengan peraturan HIPAA. Vendor perangkat lunak besar seperti Cerner, Epic, McKesson, dan Meditech menyediakan sistem pengarsipan yang memungkinkan pengguna mengakses informasi untuk setiap pasien dengan mencari nama mereka. Sistem pengarsipan elektronik juga memungkinkan pengguna untuk melihat informasi untuk kelompok pasien, seperti mencari demografi bersama atau riwayat medis sehingga mereka dapat meningkatkan kesehatan masyarakat - misalnya, dengan mengidentifikasi siapa yang akan diimunisasi.
Sistem Hibrida: Menggabungkan Rekaman Elektronik dan Kertas
Beberapa praktik medis menggunakan catatan elektronik dan catatan kertas. Mereka dapat mencetak informasi digital, memindai catatan kertas dan mengakses informasi dari kedua jenis sistem, sehingga sistem elektronik dan kertasnya kompatibel.
Misalnya, beberapa praktik yang menggunakan ESDM memperbarui file mereka dengan memindai informasi kertas. Atau mereka akan mencetak informasi dari catatan elektronik sehingga penyedia layanan dapat memilikinya di atas kertas ketika merawat pasien.
Kebijakan dan prosedur fasilitas harus menentukan bagian mana dari catatan yang akan berbasis kertas dan bagian mana yang disimpan secara elektronik. Semua catatan baru diajukan dalam format yang sesuai. Jika sebagian dari catatan berbasis kertas, itu harus merujuk lokasi bagian elektronik.
