Analisis akar-penyebab adalah proses pemecahan masalah sistemik yang berupaya mengidentifikasi penyebab mendasar yang mengarah pada kecelakaan, kesalahan, dan peristiwa buruk lainnya. Akar penyebab yang mendasarinya ditentukan dengan melihat rantai kejadian yang mengarah pada kecelakaan. Analisis akar-penyebab dapat digunakan dalam bidang apa pun di mana kesalahan dapat dilakukan, tetapi analisis ini digunakan secara luas di bidang medis karena potensi tingkat keparahan hasil yang merugikan di sana. Dalam analisis akar-penyebab, penyebab langsungnya adalah yang biasanya langsung mengarah pada efek buruk, tanpa ada kejadian yang mengganggu.
Penyebab langsung
Jika seseorang melewatkan janji karena mobilnya tidak mau dinyalakan, maka kegagalan mobil untuk memulai akan menjadi penyebab langsung keterlambatannya, meskipun mungkin ada sejumlah penyebab yang mendasari kegagalan itu. Penting untuk mengidentifikasi penyebab langsung kesalahan untuk mencegah atau membatasi terulangnya kembali, tetapi penting untuk menyadari bahwa mungkin ada faktor-faktor penyumbang yang lebih penting yang mengarah pada penyebab langsung.
Tautan Kausal
Menemukan penyebab langsung kesalahan biasanya sederhana dan jelas, tetapi jika ada faktor-faktor lain yang menyebabkan penyebab, maka upaya untuk memperbaiki penyebab langsung saja mungkin tidak akan menyelesaikan masalah. Pada contoh yang disebutkan di atas, mengganti atau mengisi ulang baterai mungkin merupakan perbaikan sementara, tetapi itu tidak akan menjadi solusi jangka panjang jika Anda memiliki masalah dengan alternator. Solusi lebih mungkin efektif jika mereka mengatasi penyebab yang mendasari serta penyebab langsung.
Contoh Penyebab Langsung
Penyebab langsung dan akar terjadi dalam banyak situasi. Di rumah sakit, kesalahan pengobatan dapat terjadi ketika seorang perawat salah membaca ban lengan pasien. Kesalahan membaca akan menjadi penyebab langsung dari kesalahan, tetapi ada kemungkinan penyebab mendasar lainnya yang menyebabkan kesalahan membaca, seperti ban lengan yang tidak dicetak dengan baik, kekurangan pegawai atau kelelahan perawat. Penyebab langsung dari bencana Space Shuttle Challenger pada tahun 1986 adalah gas-gas panas yang keluar dari pelanggaran pada pendorong roket padat, tetapi penyebab mendasarnya adalah cincin-O tidak dirancang untuk berfungsi dalam cuaca beku.
Pentingnya Penyebab Langsung
Penyebab langsung tidak menentukan solusi akhir untuk sebagian besar masalah. Namun, menemukan penyebab langsung masih penting. Biasanya, penyebab yang mendasarinya hanya dapat ditentukan dengan melihat penyebab langsung terlebih dahulu, dan keberhasilan strategi korektif bergantung pada pemantauan berkelanjutan untuk terulangnya penyebab langsung. Akhirnya, kadang-kadang penyebab langsung masih harus diatasi, bahkan jika mereka memang memiliki akar penyebab yang mendasarinya.
