Menurut Medical Billing Advocates of America, delapan dari 10 tagihan medis mengandung kesalahan yang merugikan pasien dan perusahaan asuransi. Audit tagihan adalah salah satu pendekatan untuk memperbaiki masalah ini. Audit ini memeriksa tagihan sampel dengan cermat untuk menemukan kesalahan dalam jumlah yang ditagih dan prosedur medis berkode. Audit ini dapat dilakukan baik secara internal, oleh kantor dokter dengan tagihannya sendiri, atau secara eksternal oleh perusahaan asuransi.
Tujuan Audit Internal
Untuk keselamatan pasien, tagihan medis harus menggunakan Terminologi Prosedural Saat Ini atau kode CPT untuk mencatat prosedur yang dilakukan dan ditagih. Kode standar memungkinkan dokter lain untuk dengan cepat menentukan riwayat medis pasien dari catatan tagihannya - informasi yang sangat penting untuk perawatan berkelanjutan yang berkualitas. Selama audit internal, dokter memeriksa penggunaan kode-kode ini secara akurat. Selain itu, dokter memeriksa bahwa tagihan memenuhi pedoman yang diberlakukan oleh perusahaan asuransi. Tagihan yang tidak memenuhi pedoman penolakan risiko, yang akan menunda pembayaran untuk dokter.
Proses Audit Internal
Mengaudit suatu tagihan membutuhkan banyak waktu; akibatnya, sangat sedikit tagihan yang diaudit. Para dokter memilih tagihan secara acak - biasanya nomor yang telah ditentukan untuk setiap perusahaan asuransi. Dokter mungkin tergoda untuk menyerahkan audit internal kepada staf kantor, tetapi untuk hasil terbaik, mereka juga harus berpartisipasi, karena pengetahuan ahli mereka tentang kode CPT. Ketidakakuratan yang ditemukan diperbaiki sebelum penagihan. Jika seorang dokter menemukan tingkat ketidakakuratan yang sangat tinggi, ia harus memeriksa prosedur penagihannya dengan cermat untuk mengetahui cara-cara meningkatkan akurasi.
Tujuan Audit Asuransi
Perusahaan asuransi memiliki kepentingan finansial dalam memastikan dokter menagih dengan benar dan tidak melakukan prosedur yang tidak perlu. Tagihan audit perusahaan asuransi yang mereka terima untuk memverifikasi bahwa jumlah yang ditagih cocok dengan biaya yang dinegosiasikan, untuk memeriksa penagihan ganda dan untuk menemukan prosedur yang tidak perlu. Perusahaan asuransi dapat mengumpulkan sejumlah besar data statistik tentang prosedur apa yang harus dijalani oleh pasien dalam posisi tertentu dan berapa banyak prosedur yang dilakukan rata-rata dokter setiap bulan. Ini memungkinkan perusahaan asuransi lebih mudah mengidentifikasi penagihan ganda yang konsisten dan praktik anomali lain yang menandakan perlunya audit.
Proses Audit Asuransi
Perusahaan asuransi tidak memiliki sumber daya untuk mengaudit semua tagihan seperti yang dilakukan dokter. Berbeda dengan dokter, perusahaan asuransi tidak perlu mengandalkan pengambilan sampel secara acak. Ini akan membandingkan jumlah prosedur yang dilakukan setiap dokter dengan yang dilakukan oleh dokter lain di daerah tersebut. Jika seorang dokter melakukan sejumlah besar prosedur yang diberikan, perusahaan asuransi akan mengaudit tagihan dari kantornya. Setelah dokter target dipilih, perusahaan asuransi secara acak mengambil sampel tagihan yang diterima darinya dan memeriksanya oleh para ahli. Jika ahli menemukan bahwa beberapa prosedur mungkin tidak perlu, dokter akan diperingatkan.Ulangi atau pelanggar berat dapat dihapus dari jaringan penyedia pilihan perusahaan asuransi.
