Praktik, terminologi, dan rencana asuransi kesehatan tampaknya rumit dan membingungkan, tetapi memiliki pemahaman umum yang baik penting untuk memilih rencana yang tepat untuk bisnis Anda. Beberapa paket asuransi menggunakan sistem kapitasi, di mana penyedia mengeluarkan pembayaran per anggota alih-alih pembayaran untuk layanan. Pembayaran kapitasi ini diterbitkan bulanan atau tahunan dan dapat berdampak pada bagaimana perawatan ditawarkan kepada pasien. Keuntungan dan kerugian kapitasi berasal dari perbedaan dalam cara dokter dibayar dan risiko keuangan yang mereka hadapi ketika meresepkan pengujian dan perawatan yang kompleks untuk pasien.
HMO Vs. PPO
HMO adalah akronim untuk organisasi manajemen kesehatan, kadang-kadang juga disebut sebagai organisasi perawatan terkelola, atau MCO. HMO menyediakan layanan medis dengan potongan harga karena penyedia dibayar per jumlah pasien, bukan berdasarkan layanan. Ketika Anda memiliki paket asuransi kesehatan HMO, itu berarti Anda dapat menerima pertanggungan hanya untuk layanan di klinik dan rumah sakit organisasi medis tertentu. Setelah pendaftaran, Anda dan anggota keluarga Anda memilih penyedia perawatan primer, yang merujuk Anda ke spesialis atau rumah sakit sesuai kebutuhan. Jika Anda tidak pergi melalui penyedia perawatan primer Anda sebelum menemui spesialis, layanan tidak akan ditanggung. Juga, tidak ada jangkauan di luar jaringan, jadi jika Anda melihat seorang profesional di luar jaringan HMO Anda, Anda akan membayar 100 persen dari biaya untuk layanan.
PPO adalah singkatan untuk organisasi penyedia pilihan, kadang-kadang juga disebut sebagai titik layanan, atau rencana asuransi kesehatan POS. PPO mengembangkan jaringan penyedia yang disukai dan Anda dapat memilih penyedia di dalam jaringan atau di luar jaringan. Penyedia dalam jaringan biasanya lebih terjangkau karena penyedia asuransi kesehatan Anda menanggung persentase lebih besar dari biaya untuk layanan. Anda dapat memilih penyedia perawatan primer, tetapi Anda tidak diharuskan, dan Anda umumnya bebas mencari perawatan dari spesialis tanpa rujukan. Penyedia dalam jaringan PPO dibayar melalui sistem fee-for-service, bukan dengan jumlah pasien yang terdaftar.
Perusahaan Yang Memberikan Pembayaran Kapitasi
Perusahaan asuransi HMO menyediakan pembayaran kapitasi kepada dokter dan penyedia lainnya secara bulanan atau tahunan. PPO tidak menyediakan pembayaran kapitasi karena beroperasi berdasarkan biaya untuk layanan. Beberapa pengusaha menawarkan opsi HMO dan PPO kepada karyawan, sementara yang lain hanya menawarkan satu atau yang lain. Medicare menawarkan opsi HMO dan PPO, dengan berbagai biaya bagi konsumen. Beberapa rencana HMO menawarkan tingkat kapitasi untuk memungkinkan perawatan masalah kesehatan yang lebih kompleks atau kronis secara bertanggung jawab, tanpa risiko keuangan yang tidak semestinya kepada dokter.
Keuntungan Kapitasi
Ada kelebihan dan kekurangan kapitasi, seperti dalam sistem pembayaran perawatan kesehatan. Beberapa keuntungan dimaksudkan untuk mengurangi biaya dan meningkatkan kualitas perawatan:
- Mengelola sistem kapitasi dapat lebih mudah dan lebih hemat biaya karena satu-satunya hal yang perlu diperhatikan adalah jumlah anggota yang terdaftar. Tidak perlu menggunakan kode tagihan yang rumit atau untuk mengisi dokumen atau klaim yang terlibat.
- Arus kas lebih dapat diprediksi untuk penyedia layanan, dan anggota memiliki biaya perawatan kesehatan yang lebih dapat diprediksi. Penganggaran lebih mudah ketika Anda tahu berapa banyak uang yang masuk atau keluar.
- Perawatan pencegahan adalah fokus yang kuat karena lebih hemat biaya untuk penyedia daripada mengobati masalah kesehatan yang kompleks dan kronis nanti. Ini bisa lebih baik bagi anggota yang mungkin mengalami peningkatan kesehatan dalam jangka panjang.
- Intervensi, tes, dan perawatan yang tidak perlu terbatas karena dokter berupaya menekan biaya agar dapat memaksimalkan keuntungan mereka. Pasien tidak perlu khawatir membayar tes tambahan atau prosedur yang tidak benar-benar diperlukan.
Kerugian Kapitasi
Meskipun sistem kapitasi memiliki kelebihannya dan terkadang dapat membantu menekan biaya, itu bukan tanpa kesalahannya. Beberapa orang memiliki kekhawatiran tentang potensi kerugian:
- Pilihan pasien dibatasi. Jika Anda mencintai dokter, tetapi ia meninggalkan jaringan, Anda tidak punya pilihan selain memilih penyedia perawatan primer lain atau membayar sendiri. Anda juga harus mendapatkan rujukan sebelum menemui spesialis atau menjalani prosedur. Jika penyedia perawatan utama Anda tidak setuju dengan keprihatinan Anda, Anda mungkin ditolak rujukan, meninggalkan Anda tanpa perawatan yang Anda inginkan.
- Sistem kapitasi kadang-kadang dapat mendorong penyedia untuk mengambil lebih banyak pasien daripada yang dapat mereka rawat secara realistis, untuk meningkatkan gaji mereka. Ini berarti bahwa waktu dengan dokter bisa menjadi sangat terbatas dan janji temu dapat melibatkan menunggu lebih lama dari yang Anda inginkan. Ini juga berarti bahwa penyedia lebih cenderung merasa stres dan tergesa-gesa ketika mereka bergegas dari pasien ke pasien.
- Penyedia mungkin menjadi pelit dengan hati-hati, memilih untuk tidak memesan tes dan prosedur yang berpotensi membantu untuk menjaga biaya turun dan keuntungan naik. Ini mengarah pada lingkungan kerja yang penuh tekanan bagi penyedia dan dapat menyebabkan pasien menderita atau merasa tidak berdaya dalam mencari perawatan yang mereka butuhkan.
- Penyedia mungkin tergoda untuk hanya menerima pasien yang lebih sehat untuk menekan biaya dan keuntungan. Beberapa rencana besar menawarkan sistem berjenjang yang membantu mengurangi kemungkinan ini, tetapi risikonya tetap ada. Ini dapat meninggalkan pasien tanpa pilihan yang baik untuk menerima perawatan yang mereka butuhkan.
