Formulir pertanggungjawaban umum ACORD dirancang untuk memberi perusahaan asuransi informasi yang mereka butuhkan tentang pertanggungan yang dipilih oleh orang atau properti yang dipertanggungkan. Bentuk pertanggungjawaban umum khusus untuk perusahaan komersial yang melakukan manufaktur atau membuat kontrak. Formulir ini adalah alat manajemen risiko dan penjamin emisi yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk menjelaskan sejumlah besar informasi tentang setiap kejadian atau klaim yang dibuat. Formulir ACORD dimasukkan oleh perusahaan asuransi dan dihitung untuk mempengaruhi peringkat asuransi industri untuk industri tertentu.
Isi tanggal dan waktu kehilangan, nama Anda, nomor telepon dengan ekstensi jika perlu, alamat email, kode identifikasi dan subkode Anda yang ditugaskan oleh agensi atau perusahaan pialang asuransi dan identifikasi pelanggan atau nomor kebijakan pelanggan yang telah meminta formulir, di bagian pertama. Nomor agensi juga perlu diisi di bagian atas setiap halaman.
Lengkapi bagian kedua dengan nama, alamat, nomor telepon, alamat email, dan tanggal lahir tertanggung. Bagian ketiga harus dilengkapi dengan informasi kontak yang sama untuk orang yang merupakan titik kontak utama.
Lengkapi bagian yang berlabel "kejadian" dengan tanggal dan alamat kejadian kerugian. Jika tidak ada alamat spesifik untuk lokasi tersebut, berikan deskripsi termasuk nomor penanda mil atau tengara di atau dekat lokasi. Juga, lengkapi deskripsi singkat tentang kerugian yang terjadi di bagian ini termasuk apa yang rusak, bagaimana itu rusak dan orang-orang yang terlibat. Jika lebih banyak ruang diperlukan gunakan bagian komentar di bagian bawah formulir.
Perhatikan perusahaan asuransi tempat terjadinya kejadian dengan mencentang kotak "pemilik" atau "penyewa." Catat informasi asuransi produk jika mesin atau kendaraan terlibat dalam kejadian dengan mencentang kotak "pabrikan" atau "penjual". Jika tempat atau produk tidak diasuransikan, daftarkan nama, alamat, nomor telepon, dan alamat email pemilik.
Tuliskan nama, nomor telepon, alamat, alamat email, usia, jenis kelamin, dan pekerjaan dari yang terluka atau pemilik properti yang rusak. Jika ada majikan yang terlibat, daftarkan nama, nomor telepon, alamat dan alamat email majikan. Jelaskan luka itu, apa yang dilakukan orang yang terluka itu dan ke mana orang itu dibawa untuk berobat. Jelaskan properti, perkiraan nilainya, dan di mana dapat ditemukan.
Berikan nama, nomor telepon, alamat, dan alamat email semua saksi yang terlibat dalam kejadian tersebut.
Kumpulkan informasi tambahan tentang kejadian tersebut saat Anda menanyakan informasi dari saksi, pemilik properti, yang terluka, dan semua yang terlibat dalam kejadian tersebut. Catat semua informasi tambahan di bagian komentar di bagian bawah formulir. Jika diperlukan ruang tambahan untuk komentar, lampirkan ACORD 101 ke formulir.
Isi nama Anda di bagian "dilaporkan oleh" dan nama orang yang formulirnya akan disajikan di bagian "dilaporkan ke".
